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Famille :........................................................................................................

nombre d'adultes et enfants > 14 ans :...............................................

nombre d'enfants <14 ans :............................................................

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- la Marche (          6 Kms.............ou            15  Kms........................)

- la Course (           6 Kms .............ou           15  Kms........................)

 

Comptez-vous déjeuner sur place?    OUI ........                      NON

 

Frais de participation :

                  5 euros pour adultes et enfants à partir de 14 ans

                  2 euros pour enfants de 5 à 14 ans

                  établir les chèques à l'ordre de l'Institut Curie

 

Club /Association : ....................................................................................

N° et rue: ............................................................................................

Tel. :........................................................................